入会申込み

会員申込書フォームにお名前、住所、電話番号など必要事項を入力の上、送信してください。年会費の振込確認後、入会通知書と領収書をお送りします。

参加資格

がん患者、家族、元家族、医療関係者、会の趣旨に賛同して下さる方

会員制

年会費 1口 3,000円
※年会費と、善意の寄付で運営いたします

振込先

郵便局口座【00900-0-315583】
加入者名:「かざぐるま」〜がん患者と家族の会〜

連絡先(事務局)

〒661-0033 尼崎市南武庫之荘7-15-1-609 結城方
「かざぐるま」〜がん患者と家族の会〜 代表 結城 富美子
TEL/FAX:06-6438-8295  E-mail:kazaguruma200411@mbp.nifty.com

※かんじゃ塾、ワークショップ(講演会)は、会員でなくても参加出来ます。

会員申込書フォーム

お名前
ふりがな
性別
男性 女性
生年月日
年  月 
郵便番号
(半角数字)例:123-4567
住所
電話
(半角数字)例:012-345-6789
FAX
(半角数字)例:012-345-6789
E-mail
(半角)
連絡板
 
        

申込みフォームより送信頂きました個人情報は、「かざぐるま」〜がん患者と家族の会〜の会員管理にのみ使用し、他の目的には一切使用いたしません